新增5种门慢特跨省直接结算病种，医保局还有这些重点工作

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随着人口结构的老龄化加剧，异地就医患者规模不断增多以及医疗技术的加快发展，我国医保保障体系还需要持续完善，以适应新的社会需求和挑战。

下一步，以基本医保为主体的多层次医疗保障体系，如何在减轻群众医药负担、提高参保群众待遇保障水平的同时，促进生物医药产业发展？

在10日国新办举行的“推动高质量发展”系列主题新闻发布会上，国家医保局划出这些重点。

新增五种“门慢特”跨省直接结算病种

“门慢特”是指需要长期门诊治疗、药物控制或定期复查的慢性疾病和特殊疾病，比如高血压、糖尿病以及肿瘤门诊放化疗、透析等。“门诊慢特病保障”即指参保人只需要按照参保地规定进行门诊慢特病资格认定后就可以享受，报销一般参照住院执行。

近年来，门慢特在异地就医中的数量不断增加，门慢特不能像住院和门诊一样跨省直接结算是参保人在异地就医中遇到的痛点之一。

2021年9月，国家医保局和财政部两部门启动了门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算试点，包括高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗等5个门诊慢特病病种。

根据国家医保局数据，2023年全年，门诊跨省直接结算人次突破一个亿，达到1.18亿人次，比2022年增加8542万人次，增长2.63倍。其中，已经开通跨省直接结算的5种门诊慢特病结算331万人次，减少垫付33.52亿元，门诊慢特病跨省联网定点医疗机构也已达到5.8万家。

国家医保局有关负责人曾表示“从近年结算的数据来看，这5个病种可以覆盖80%左右的门诊支付”。

但对于不在前述五个病种内的门慢特患者，他们不得不垫付资金，回参保地报销。长期用药带来的高昂医疗开支，给患者家庭带来沉重的经济负担。曾有多名受访患者及业界人士告诉第一财经，“希望扩大直接结算的病种范围”。

国家医疗保障局副局长颜清辉在发布会上明确，跨省直接结算门诊慢特病从5种增加到10种。新增病种包括：慢性阻塞性肺疾病、病毒性肝炎、冠心病、类风湿性关节炎和强直性脊柱炎。“我们计划在今年年底前，全国每个区县都将至少有一家医疗机构能够提供新增病种的跨省直接结算。”

下一步，门慢特跨省直接结算还有望进一步扩面。国家医保局局长章轲表示，国家医保局加强异地就医直接结算，实现普通门诊费用和高血压、糖尿病等5种门诊慢特病治疗费用跨省直接结算县域可及，有序扩大跨省直接结算病种范围。

将人工耳蜗等高值医用耗材纳入集采

截至目前，国家共组织开展了9批药品集采和4批高值医用耗材集采，各地均以独立或者联盟的方式开展药耗集采，推动临床常用的药品耗材大幅降价，为医药服务供给侧改革创造条件。

“群众用药负担降低，用药的可及性和质量提升。”颜清辉在谈及集采工作成效时举例称，比如，乙肝抗病毒药恩替卡韦、替诺福韦等，集采前患者的年费用高达4000~5000元左右，集采后的年费用降到100~200元左右。医疗机构的临床研究表明，乙肝患者抗病毒的治疗率和规范率大幅提升。再比如，集采后胰岛素大幅降价，临床性能更好的三代胰岛素使用量占比从集采前的58%提高到了70%以上。

8月30日，国家医保局副局长施子海带队在赴天津调研国家组织高值医用耗材集中采购工作时曾透露，加快推进新批次国家组织高值医用耗材集中带量采购，将人工耳蜗等高值医用耗材纳入采购范围，充分考虑耗材市场和临床特点，“一品一策”研究完善集采规则。

颜清辉在发布会上称，下一步，医保部门将大力推进医药集采扩面提质。“持续扩大集采覆盖面，开展新批次国家组织药品和高值医用耗材集采，我们会将人工耳蜗等高值医用耗材纳入集采范围。”

目前，人工耳蜗治疗费用为6万~35万元。值得注意的是，在人工耳蜗纳入集采之前，吉林、上海、江苏、浙江、安徽、福建、江西、山东、河南、广东、广西、海南等省份已将人工耳蜗植入纳入当地医保报销范围。

此外，为了增加高值新药的患者可及性，国家医保局还将继续发挥医保团购的优势，引导新药价格回归合理。

国家医保局副局长李滔表示，通过整合13亿多参保人的用药需求实施战略购买，完善了国家药品谈判准入机制，很多“贵族药”开出了“平民价”，群众用药的负担大大减轻。医保局成立6年来，谈判药品已经惠及参保患者7.2亿人次，叠加谈判降价和医保报销等多重因素，累计为群众减负超过了7000亿元。

统计显示，在基本医保目录新增品种中，新上市药品的占比从2019年的32%提高至2023年的98%。2023年有多达57个品种实现了“当年获批、当年纳入目录”。新药从获批上市到纳入目录获得报销的时间，已从原来的5年左右降至1年多，80%以上的创新药能在上市后2年内进入医保。

北京、广西等20地将辅助生育纳入医保

为适应国家人口战略形势和要求，国家医保局局长章轲表示，将多措并举完善和落实积极的生育支持措施。重点工作之一是“巩固扩大生育保险的覆盖面”。

“我们支持有条件的地方先行探索，允许灵活就业人员在参加职工医保的同时缴费参加生育保险，目前已经指导了江西、浙江、天津、贵州等省份在全省域范围内开展探索，效果很好。”章轲说。

与此同时，章轲还提到，统一规范辅助生殖类医疗服务价格项目，推动将辅助生殖技术项目纳入医保支付范围。指导各省综合考虑医保基金承受能力和辅助生殖技术规范性等因素，逐步将适宜的辅助生殖技术项目按程序纳入医保基金支付范围，助力化解生育意愿家庭不能生、不敢生的困扰。

国家医保局数据显示，目前，北京、广西、内蒙、甘肃等20个省区市和新疆生产建设兵团已经把辅助生殖医疗服务项目纳入了医保报销。

“预计到今年年底，将有更多省份将其纳入医保报销。”章轲说。

此外，颜清辉表示，国家医保局将推动新生儿从“落户才参保”变成“落地即参保”。

“以前，新生儿必须先落户才能够办理参保手续，医疗费用只能先垫付，等落户参保后再去医保窗口进行报销。现在，各地医保部门通过数据共享，实现了新生儿凭出生医学证明就可以在线上参保，参保缴费的平均时长从年初的28.7个工作日压减到6.4个工作日。新生儿出院以后就能够直接报销医药费用。” 颜清辉说。

(本文来自第一财经)

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